Zahtjev za jednokratnu novčanu pomoć

 

U nastavku je obrazac zahtjeva, popunite ga točno i savjesno.

Prije popunjavanja obrasca prikupite u elektronskom obliku (skenirano ili kao fotografiju) sljedeće:

  • preslika osobne iskaznice podnositelja zahtjeva,
  • preslika posljednjeg isplaćenog dohotka/odrezak mirovine – za podnositelja zahtjeva i članove domaćinstva,
  • dokaz da je podnositelj zahtjeva i/ili članovi domaćinstva nezaposleni (potvrda zavoda za zapošljavanje, izjava)
  • ostali dokumenti ovisno o razlogu podnošenja zahtjeva (liječnička potvrda o bolesti, invalidnosti i potrebi invalidskog pomagala, uvjerenje o statusu branitelja iz Domovinskog rata, dokaz o postojanju samohrane ili jedno roditeljske obitelji i dr.)

Polja s oznakom * su obavezna.

Osnovni podaci podnositelja zahtjeva

Podaci za isplatu pomoći

Izjava o članovima zajedničkog kućanstva

Pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da osim mene u zajedničkom kućanstvu žive i ove osobe:

Prilozi

Ovdje ispustite datoteke ili
Prihvatljive vrste datoteka: jpeg, jpg, png, pdf, doc, docx, Maks. veličina: 256 MB.

    Ovdje ispustite datoteke ili
    Prihvatljive vrste datoteka: jpeg, jpg, png, pdf, doc, docx, Maks. veličina: 256 MB.

      Ovdje ispustite datoteke ili
      Prihvatljive vrste datoteka: jpeg, jpg, png, pdf, doc, docx, Maks. veličina: 256 MB.

        Ovdje ispustite datoteke ili
        Prihvatljive vrste datoteka: jpeg, jpg, png, pdf, doc, docx, Maks. veličina: 256 MB.

          This field is for validation purposes and should be left unchanged.

           

          Podnositelj zahtjeva predajom ovog zahtjeva daje suglasnost Općini Sračinec da prikuplja i obrađuje gore navedene osobne podatke u svrhu kontaktiranja i utvrđivanja podataka za ostvarivanje prava iz ovog zahtjeva.

          Jedinstveni upravni odjel Općine Sračinec može tražiti dodatno pojašnjenje priložene dokumentacije zbog utvrđivanja stvarnog činjeničnog stanja podnositelja zahtjeva. Odjel ima pravo zatražiti od podnositelja zahtjeva uvid u izvornike ili ovjerene preslike.