U nastavku je obrazac zahtjeva, popunite ga točno i savjesno.
Prije popunjavanja obrasca prikupite u elektronskom obliku (skenirano ili kao fotografiju) sljedeće:
- preslika osobne iskaznice podnositelja zahtjeva,
- preslika osobne iskaznice osobe koja koristi pelene iz zdravstvenog razloga,
- preslika računa za odvoz smeća sa brojem obračunskog mjesta,
- potvrda liječnika o potrebi korištenja pelena iz zdravstvenih razloga.
Zahtjev za sufinanciranje troškova prikupljanja i zbrinjavanja pelena na području Općine Sračinec odnosi se samo na osobe koje pelene koriste iz zdravstvenih razloga.
Polja s oznakom * su obavezna.
"*" označava obavezan unos
Podnositelj zahtjeva predajom ovog zahtjeva daje suglasnost Općini Sračinec da prikuplja i obrađuje gore navedene osobne podatke u svrhu kontaktiranja i utvrđivanja podataka za ostvarivanje prava iz ovog zahtjeva.
Jedinstveni upravni odjel Općine Sračinec može tražiti dodatno pojašnjenje priložene dokumentacije zbog utvrđivanja stvarnog činjeničnog stanja podnositelja zahtjeva. Odjel ima pravo zatražiti od podnositelja zahtjeva uvid u izvornike ili ovjerene preslike.
